身份证号

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因疫情原因无法参加辽宁省2022年下半年全国高等教育自学考试及上半年延期考试的佐证材料截图。（如因受疫情影响无法参加考试的考生须提供行程码截图（变黄变红或来自中高风险地区）、隔离证明、社区或学校封闭公告、发热或新冠确诊医学证明或因其它疫情原因导致不能参加考试的相关证明材料）。

(必填)：

郑重承诺：

本人已知晓辽宁省2022年下半年全国高等教育自学考试及上半年延期考试考生因疫情原因退费申请要求及相关说明。本人所填报、提交的所有信息均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应处理。

身份证放置处

请将本人身份证（人像面）放置此处，

并将本表拍照上传

申请人签名(手签)：  申请日期：      年     月     日